Ritmul cardiac se află sub dependenţa a
două sisteme reglatoare:
- unul extracardiac (sistemul simpatic
şi parasimpatic);
- altul intracardiac (ţesutul
specific).
In mod normal, impulsul sinuzal care
activează atriile şi ventriculii ia naştere în nodului sinuzal (Keith şi Flak),
care emite stimuli cu o frecvenţă de 60 -80/min. Nodului sinuzal imprimă inimii ritmul său, pentru
că emite stimulii cu cea mai ridicată frecvenţă, dar şi celelalte zone ale
ţesutului specific pot emite stimuli.
Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal,
iar fasciculul His, ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu origine
extrasinuzală sunt numite ritmuri ectopice (heterotope).
Tulburările de ritm se clasifică în tulburări în
formarea stimulilor şi tulburări în conducerea stimulului.
Diagnosticul tulburărilor de ritm se poate pune uneori clinic,
dar este necesar un examen electrocardiografic.
A. TULBURĂRI ÎN FORMAREA STIMULILOR
1.ARITMII SINUZALE
Tahicardia sinuzală este o tulburare de ritm
manifestată prin accelerarea ritmului cardiac între 100 şi 160/min., frecvenţa
fiind regulată şi persistentă. Apare la efort, emoţii, în timpul digestiei,
după administrarea unor medicamente (Atropină, Nitroglicerină) sau după abuzul de
excitante (tutun,cafea, alcool). Se întâlneşte obişnuit în boli febrile, hipertiroidism,
insuficienţa cardiacă, anemii,hemoragii, stări de colaps. Tahicardia sinuzală
este în general bine suportată. Uneori bolnavii se plâng de palpitaţii sau de o
jenă precordială.
Tratamentul de bază este cel cauzal.
Ca tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri, barbiturice), Hiposerpil sau
Propranolul.
Bradicardia sinuzală se caracterizează printr-un ritm regulat, cu o
frecvenţă a bătăilor cardiace între 40 - 60/min. Este fiziologică dacă
apare la vârstnici, atleţi bine antrenaţi, în somn sau încursul sarcinii. Poate
apărea şi în numeroase stări patologice: hipertensiune intracraniană,
icter,febră tifoidă, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicaţii cu plumb sau
digitală. Poate fi provocată şi de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari.
De obicei lipsesc manifestările subiective. Uneori, există ameţeli, lipotimii, foarte rar sincope.
2.ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale)
Extrasistolele sunt contracţii premature,
anticipate, care tulbură succesiunea regulată acontracţiilor inimii.
După locul
de origine a stimulilor care le provoacă se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) şi supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburări de
ritm şi pot apărea şi la indivizi sănătoşi, după emoţii, efort, tulburări digestive
sau după abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicaţia cu digitală se însoţeşte
adeseori de extrasistole. Pot exista extrasistole şi în cardiopatia ischemică,
în cardita reumatismală, în stenoza mitrală, etc.
De obicei extrasistolele nu sunt percepute de
bolnav, uneori sunt resimţite sub formă de palpitaţii,ameţeli, înţepături,
senzaţia de oprire a inimii, urmată de o lovitură puternică în piept.La
palparea pulsului se constată fie o pulsaţie radială de amplitudine mică,
urmată de o pauză mailungă decât cea obişnuită, numită pauză compensatoare, fie
lipsa pulsaţiei radiale când extrasistolaeste foarte precoce. La auscultarea
inimii, extrasistola se traduce fie prin două zgomote premature(anticipate) pe
fondul regulat al bătăilor inimii, fie printr-unul singur (când este foarte
precoce).
Tratamentul constă în suprimarea excitanţilor
(alcool, cafea, tutun), sedative, (barbiturice,bromuri), liniştirea bolnavului.
O atenţie deosebită trebuie să se acorde
extrasistolelor ventriculare (E.V.), din cauza riscului de trecere în tahicardie sau
fibrilaţie ventriculară (infarct miocardic, intoxicaţie digitalică,
insuficienţă cardiacă). Acestea se
tratează cu Xilină (Lidocaină) i.v. (50 - 1 000 mg sau oral 250 mg de 4 - 6
ori/24de ore), Chinidină sulfurică (0,30 g de 3 -4 ori/24 de ore), eventual
Inderal (Propranolol) (20 – 8o
mg/24 de ore); {Contraindicaţii: bronhospasmul,
insuficienţa cardiacă severă, blocurile atrio-ventriculare, bradicardiile şi hipotensiunea).
Tahicardia paroxistică este o accelerare paroxistică
a bătăilor cardiace, cu început şi sfârşit brusc.Ritmul cardiac este rapid (150
- 220 de bătăi/min.) şi regulat. După locul de formare a stimulilor
ectopici se deosebesc tahicardia
paroxistică ventriculară şi supra-ventriculară
(atrială sau nodală),diferenţierea făcându-se cu ajutorul electrocardiogramei.
Tahicardia paroxistică supraventriculară este forma clinică cea
mai frecventă şi poate apăre adeseori pe un cord normal (emoţii, oboseală,
tulburări digestive, abuz de cafea, tutun), dar şi în cardiopatii ischemice,
cardita reumatică, stenoza mitrală, tireotoxicoză.Localizarea ventriculară apare excepţional la
indivizi normali. De obicei este vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune
arterială severă, cardiopatie ischemică gravă,intoxicaţie digitalică.
Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale
(T.P.A.), se începe cu sedative (Fenobar-bital 1/2 fiolă i.m. de 2 ori/24 de ore),
Hidroxizin (1-2 fiole), Diazepam şi manevre de stimulare vagală(compresiune sau masajul sinusului
carotidian, cu policele de o singură parte, alternativ, dar niciodată simultan, timp de
10 - 20 sec, cu repetare, compresiunea globilor oculari, manevraValsalva -
expiraţie forţată cu glota închisă - sau Muller, înghiţirea unui aliment solid,
provocarea de vărsături prin excitarea mecanică a peretelui posterior al
faringelui cu o linguriţă, ingestie de apă călduţă). în caz de insucces
(rareori), se administrează : digitalice injectabile [Digoxin (0,5 mg) sau Lanatosid-C],
Procainamidă (i.v. lent, 100 mg/min. -500 - 1 500 mg total: oral, 1 g la 6 ore sau i.m.,
Chinidină sulfurică 0,30 g la 3 ore (1,2 - 2,4 g/24 deore doză totală),
Propranolol, i.v. (1-5 mg) sau oral (30 - 90 mg/zi).
Flutterul atrial este un ritm patologic
atrial, regulat şi foarte rapid (250 - 300/min.). Se întâlneşte rar la
indivizi sănătoşi, apărând de obicei în caz de stenoză mitrală, hipertiroidism,
cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială.Rareori se transmit toţi
stimulii atriali ventriculilor, în care caz pericolul de sincopă este iminent. Flutterul atrial este foarte bine tolerat,
adeseori bolnavii ignorându-şi suferinţa.. Prognosticul depinde de boala
cauzală. Uneori, se poate transforma în fibrilaţie atrială.
Tratamentul
de elecţie este şocul electric. In absenţă, se administrează Digitala
injectabilă (veziT.P.A.), singură sau asociată cu un betablocant, uneori cu
Chinidină.
Fibrilaţia atrială este o tulburare de ritm cu
o frecvenţă ventriculară de obicei rapidă, neregulată şi variabilă.
Apare în diferite boli ale inimii, obişnuit în
caz de stenoză mitrală, cardiopatie ischemică,hipertiroidism, etc. In cursul
fibrilaţiei, atriile sunt lipsite de contracţii propriu-zise, centrul ectopic emiţând stimuli cu o
frecvenţă de 400 - 600/min. Desigur că nu toţi stimulii pot ajunge la
ventriculi.
Fibrilaţia
permanentă este mai obişnuită şi se caracterizează prin pulsaţii radiale şi bătăi cardiace neregulate ca
intensitate şi frecvenţă. Numărul
pulsaţiilor radiale este aproape totdeauna inferior numărului contracţiilor cardiace, fenomen numit
deficit al pulsului. T.A. este dificil de luat,tensiunea sistolică variind de la o
sistolă la alta. De obicei nu apar simptome funcţionale, cu excepţia formelor
paroxistice.Există şi forme bradicardice. Fibrilaţia atrială cu ritm
ventricular de peste 100/min. conduce deobicei la insuficienţă cardiacă.
Tratamentul
urmăreşte fie convertirea în ritm sinuzal prin şoc electric, fie rărirea
ritmului ventricular la 60 - 70 de bătăi/min., prin blocarea nodului
atrioventricular cu Digitală injectabilă(Digoxin, Lanatosid-C, 0,4 mg, repetat la 2 - 3
ore până la doza totală de 1,2 - 1,6 mg). In F.A. cu ritm ventricular foarte
rar se opreşte Digitala şi se administrează, după caz, Cofeină sau Atropină.
Flutterul ventricular este o tulburare
paroxistică de ritm cu frecvenţa medie de 180 -250/min.;apare în
infarctul miocardic, sau blocul A-V complet, cu tablou clinic dominat de
slăbiciune mare,ameţeli, sincopă după 20 sec, convulsii şi incontinenţă după 40
de secunde.
Tratamentul de elecţie- şocul electric - trebuie
aplicat imediat. Dacă aceasta nu este posibil, se administrează
intravenosXilină, Procainamidă, Propranolol sau Tosilat de bretiliu.
Fibrilaţia ventriculară este o gravă tulburare de
ritm, caracterizată prin contracţii ventriculare ineficiente, rapide şi
necoordonate. In absenţa tratamentului medical, sfârşitul este
letal.Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG.
Apare în boli cardiace grave
(cardiopatieischemică, infarct miocardic), intoxicaţia cu Digitală, Chinidină,
anestezice, intervenţii pe cord etc.
Tratamentul
trebuie instituit de urgenţă, obligatoriu în primele 4 minute de la instalare.
Constă în şocuri electrice, masaj cardiac extern, 'cu o frecvenţă de 70 -
80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cupumnul în regiunea precordială), combinat cu
respiraţie artificială, la nevoie "gură-la-gură" , eventual
respiraţie asistată prin intubaţie traheală.
Diferitelor
tulburări de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu acţiune antiarit-mică. Iata principalele droguri,
reacţiile lor adverse şi indicaţiile.
1. Chinidina, este cel mai vechi şi
cunoscut antiaritmic. Se foloseşte în mod curent sulfatul dechinidină sub formă
de comprimate de 0.20 g oral. Ca reacţii
adverse se semnalează în primul rând manifestări gastrointestinale (greţuri, vărsături
şi diaree), reacţii cardiovasculare (aritmii, tulburăride conducere,
hipotensiune arterială, scăderea forţei de contracţie şi chiar moarte
subită).Tratamentul constă în suprimarea sau diminuarea dozei şi după caz
administrare de perfuzii cu noreprinefrină, izoproterenol sau angiotensină. Se
contraindică administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranţă, blocul A-V complet, tulburări
de conducere, blocul de ramură, la bătrâni, fibralţia ventriculară veche sau cu
hipertiroidie şi în caz de infecţii acute.
Chinidina
se recomandă în extrasistolia atrială şi ventriculară, fibrilaţia atrială
recentă, Flutter atrial, Tahicardia paroxisticăatrială, uneori tahicardii sau fibrilaţii
ventriculare. Doza este de 0,20 g de 3 - 5 ori/zi şi poatemerge până la 0,20 g la 3
ore. Asocierea Chinidinei cu Propanololul este utilă. In general Chinidina
este
administrată pe cale orală fiind contraindicată calea i.v.
2.
Procainamida este un antiaritmic cu proprietăţi similare Chinidinei. Fiind
antagonistă sulfamidelor, administrarea
concomitentă este contraindicată.
Ca
reacţii adverse rareori se semnalează intoleranţă, mai frecvent tulburări
gastrointestinale, febră, frisoane, artralgii, erupţii cutanate şi uneori
lupusul eritematos care dispare după întreruperea drogului. Este comercializat
însubdenumirea de Pronestyl, care se prezintă sub formă de tablete (1 tabletă = 250
mg) şiinjectabile
(flacoane de 10 ml, 1 ml = 100 mg). Calea orală este preferabilă. Se
administrează 0,5 -1 g (2 - 4 tablete/24 ore).
Indicaţiile
procainamidei sunt: tahicardia ventriculară când se recomandă administrarea i.v., fibrilaţia
ventriculară (i.v. lent), extrasistolia ventriculară şi uneletahicardii supraventriculare.
3. Lidocaina (Xilina), acţionează
prompt, are scurtă durată de acţiune, este eficace în tulburările de ritm
ventriculare, iar reacţiile adverse sunt minime. Contraindicaţiile sunt reduse
(convulsii şi blocul total).
Este indicată în extrasistole ventriculare şi
tahicardii ventriculare. E ste drogul
deelecţie. în tulburările de ritm ventriculare, din infarctul de miocard şi
din intoxicaţia cu digitală. Se administrează 50 - 100 mg i.v., urmată de o perfuzie
cu aceeaşi cantitate.
4. Difenilhidantoina
(Dilantin, Di-Hydan), se administrează fie i.v. (doza iniţială 250 mg, şi apoi dozede 50 - 100 mg până la
dispariţia aritmiei), fie oral (300 - 400 mg/zi). Este indicată în aritmiile digitalice ventriculare sau
supraventriculare, aritmiile din infarctul de miocard, aritmiile repetitiveşi
profilactic în unele anestezii. Ca reacţii adverse pot să apară hipotensiunea
arterială şi decompensarea cardiacă. Nu se administrează la bolnavii
cu miocardul alterat, cu insuficienţă cardiacă sau în caz de intoleranţă.
5. Propanololul (Inderal), este un Betablocant adrenergic, cu rol
important în tratamentul aritmiilor, blocând efectele catecolaminelor,
(adrenalină, noradrenalină). Uneori se asociază cu Chinidina.
Este indicat în aritmii atriale (extrasistole,
tahicardii, cu bloc A-V sau fără, fibrilaţieatrială, flutter atrial, tahicardia
paroxistică atrială), aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice.Doza
este după caz, oral, sau i.v 20 - 60 şi chiar 120 mg. Se prezintă sub formă de
comprimate de 0,010 g şi 0,040 g şi fiole de 5 ml cu 0,05 g, administrat i.v.
Poate provoca reacţii adverse:hipotensiune, bronhospasm, greaţă,
vărsături, diaree şi decompensare cardiacă.
Alte
betablocante folosite în clinică sunt: Trasicor, Visken, Aptine, Lopressor.
6. Cordarona (Amiodaronă) este utilizată în ultimul timp în diferite tulburări de ritm, ca blocant
al calciului
şi ca vasodilatator coronarian şi general.
Este util în tahicardii ventriculare sau supraventriculare, în fibrilaţia
atrială şi flutterul atrial. Doza
zilnică este de 200 - 600mg/24 h.
7. Verapaminul (Ipoveratril, Isoptin, Cordilox), este de asemenea un
antiaritmic, care acţionează ca blocant al calciului.
Ca reacţii adverse poate determina bradicardie, hipo-tensiune arterială
şi uneori
decompensare cardiacă pe un miocard deteriorat.
Este indicat în tahicardia supraventriculară (chiar paroxistică),
în fibrilaţia şi flutterul atrial şi în extrasistolele atriale şi ventriculare. Este eficace în angina
pectorală şi hipertensiunea arterială. Dozele i.v. sunt de 1 - 10mg.
8. Digitala acţionează ca antiaritmic în anumite tulburări
de ritm. Este indicată în aritmia extrasistolică care apare la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă, în crizele frecvente de tahicardie paroxistică atrială
(preventiv şi curativ), în fibrilaţia atrială şi în flutterul atrial cu răspuns
ventricular rapid. In urgenţe se foloseşte lent, intravenos, Lanatozidul C
(fiole de 0,4 mg), sauDigoxina (fiole de 0,5 mg). Injecţiile i.v. se pot
repeta, în funcţie de răspuns, o jumătate fiolă la 4ore până la 1,6 mg/24 h.
Astfel în fibrilaţia atrială ca tratament
de întreţinere se dă un comprimat/zi, 5 zile/săptămână.
9. Şocul electric, extern (defibrilarea
externă), acţionează tot antiaritmic în: Fibrilaţia atrială,Flutter atrial şi
tahicardia paroxistică ventriculară care de obicei constituie o mare urgenţă.
10. In toate aritmiile se înlătură surmenajul, cafeaua, tutunul şi
alcoolul. Se recomandă odihnă,asanarea infecţiilor de focar şi administrarea de tranchilizante
(Meprobamat 2 - 3 comprimate/zi,Napotom 1 - 3/zi, Diazepam 1-3 comprimate de 10
mg, Hidroxizin, Atarax 2 - 3/zi) sau sedative(Extraveral 2-3 comprimate/zi,
Bromoval 2-3 comprimate/zi, Pasinal, Dormitai etc). Când aritmia apare după
supradozaj digitalic se întrerupe digitala şi se administrează clorură de
potasiu 3-6 g/zi.
B. TULBURĂRI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR
In
mod curent se numesc blocuri şi se datoresc întreruperii sau încetinirii
conducerii undei de excitaţie (stimulului).
După
locul obstacolului, există blocuri
sino-atriale (nodul sinuzal), blocuri
atrio-ventriculare (nodulAschoff-Tawara) şi blocuri de ramură (obstacol) pe una din ramuri).
Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica
decât electrocardiografic şi se traduce prin lipsa din când în când a unei
sistole complete, pauza care rezultă fiind exact dublul unui ciclu cardiac
normal.Apar rar şi este de obicei benign.Uneori
poate produce sincope sau crize Adams-Stokes.
In aceste cazuri se administrează Atropinăo,5-l mg, i.'v, repetat la
nevoie la 6 ore,Efedrină 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore,
Izoproterenol(Aludrin, Bronhodilatin).
Blocul de ramură este o tulburare de obicei
gravă, întâlnindu-se rar la indivizi sănătoşi, în general apare în caz de cardiopatie ischemică,
hipertensiune arterială, valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită
reumatismală etc. Diagnosticul se precizează electrocardiografic.
Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o
tulburare de conducere relativ frecventă, caracterizatăprin întârzierea sau
absenţa răspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simplă este blocul A-V incomplet, de gradul I, care
constă în întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiogramă se notează
prelungirea intervalului P-R. Apariţia sa în cursul reumatismului articular acut semnifică
atingerea miocardică.
In
formele mai avansate - apare blocul A-V
de gradul al II-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali
ajung la ventriculi.
Ritmul cardiac este lent (35 - 40/min.), dar
simptomele funcţionale lipsesc.
Când blocul de gradul al II-lea este instabil,
în perioada de trecere către blocul complet pot apărea ameţeli sau sincope.
Cea
mai gravă formă este blocul A-V de gradul
al III-lea,sau complet, caracterizat prin întreruperea totală a
transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi.Datorită acestui fapt intră
în joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecvenţă de 30 - 40/min.
Inima se găseşte sub influenţa a doi centri: un centru sinuzal, pentru atrii şi
un centru ventricular, pentru ventriculi.
Blocul
complet se caracterizează clinic printr-o frecvenţă joasă, de cea 30/min., care
nu se modifică la efort, febră sau injectarea de Atropină. Diagnosticul se
precizează electrocardiografic.Simptomele subiective lipsesc. Totuşi, la bolnavii
cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibilă.
Oprirea
inimii poartă numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc,
şi care este datorit ischemiei cerebrale, iar manifestările depind de durata pauzei
ventriculare (asistolă ventriculară).Bolnavul îşi pierde brusc cunoştinţa, este
palid, iar pulsul şi zgomotele cardiace sunt absente. După câteva secunde se
cianozează, iar respiraţia devine zgomotoasă. Apoi apar convulsii generalizate
cu midriază. După 15 - 60 de secunde, bolnavul îşi revine brusc, obrajii devin
roşii, pulsul şi zgomotele inimii reapar.
Există şi o stare de rău sincopal, cu crize
repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebită
de criza epileptică (muşcarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii şi come,
deoarece tratamentul este diferit.
Etiologia
tulburărilor de conducere este variabilă: factori ischemici (cardiopatie
ischemică, I.M.),congenitali, inflamatori (endocardită bacteriană, R.A.A.,
difterie, febră tifoidă), droguri (Digitală,Chinidină), metabolici (hiperkaliemie)etc.
Tratamentul
etiologic se adresează cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea Chinidinei sau
Digitalei,coronarodilatatoare etc.). Simptomatic, în cazurile în care
A-V scade sub 35 de bătăi/min., Izuprel,Bronhodilatin, Aleudrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore,
sublingual), Atropină (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg,oral la 6 ore) şi Nefrix.
Blocurile
A-V apar de obicei în infarcte, miocardite, supradozajdigitalic, după
antiaritmice, şi în hiperpotasemie .
Tratamentul
se adresează factorilor cauzali.
Blocurile de gradul I nu reclamă decât
supraveghere.
Cele
de gradul II, necesită atropină i.v. 1 mg sau în perfuzie însoluţie glucozată
5%, sau noradrenalină perfuzie. Uneori se administrează corticoterapie.
BlocurileA-V de gradul III, pot
benefecia de Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual, sau Efedrina50 mg la 4 - 6 ore. Uneori
Nefrix sau alt diuretic Tiazidic şi sedative (Fenobarbital). In cazuri extreme se administrează
Adrenalină 0,5 ml din soluţia de l%o, subcutanat la 8 h.
Electrostimulareaeste un procedeu de
utilitate deosebită. Stimularea electrică poate fi temporară sau
permanentă,când electrozii unui Pace-maker, permanent pot fi implantaţi în
miocard sau endocavitar.
In
crizele de sindrom Adams-Stokes se administrează simpatomimetice,Adrenalină, Noradrenalină. Se
urmăreşte restabilirea respiraţiei prin respiraţie artificială sau respiraţie
"gură-la-gură", prin masaj cardiac, stimulare mecanică a
cordului şi, în sfârşit, stimulare electrică.
