POLIARTRITA REUMATOIDĂ

     Definiţie: poliartrita reumatoidă (poliartrita cronică evolutivă) este o inflamaţie poliarticulară, cronică, care evoluează cronic, cu puseuri acute, localizată de predilecţie la articulaţiile mici ale extremităţilor, simetrică,cu modificări radiologice de osteoporoză şi teste biologice pozitive.

   Etiopatogenie: boala afectează în special sexul feminin, la vârste tinere (25 - 40 de ani). Se pare că un rol adjuvant îl joacă climatul rece şi umed.  P.R. este  o boală imunologică. Pentru aceasta pledeaza prezenta  factorului reumatoid, care este o imunoglobulină M anti-imunoglobulină G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledează pentru originea imunologică este prezenţa în articulaţiile bolnavului cu P.R. a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora conţin imunoglobuline.

  P.R. apare deci ca o boală imunologică cu localizare articulară, având ca primă manifestare sinovita reumatoidă. Stimulul antigenic este încă necunoscut.

   Anatomie patologică: macroscopic, leziunile în P.R. sunt distructive, interesând toate elementele articulare:sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca şi formaţiunile periarticulare (muşchii, tendoanele). Leziunea debutează la nivelul sinovialei, care devine granuloasă, burjonează (înmugureşte) şi, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-l distruge, în locul ţesutului distrus apare ţesut fibros, care face să adere cele două suprafeţe osoase, diminuând mişcările şi producându-se anchiloza fibroasă parţială. Totodată, osteoporoza - care este un semn precoce în P.R. - conduce la formarea cariilor osoase în epifize (microgeode). In acest fel nu va întârzia să apară osificarea prin infiltrări calcice, determinând sudarea extremităţilor osoase, şi deci, anchiloza osoasă definitivă. Capsula şi tendoanele vor prezenta edem şi muşchii vor fi atrofiaţi.

  Simptomatologie: în evoluţia bolii se deosebesc patru stadii:

       = stadiul I (polialgic), dominat de durere;

       = stadiul II(exsudativ), în care, alături de durere, apar redoarea articulară, tumefacţiile şi deformările articulare;   

       =stadiul III(proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze şi subluxaţii;        = stadiul IV (terminal, reprezentând ultimafază din evoluţia bolii), apare după 15 - 20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-şi petrece toată viaţa în pat.    După intensitatea osteoporozei, a deformărilor articulare şi a anchilozelor, se deosebesc: *stadiul precoce (I), fără leziuni distructive, dar cu discretă osteoporoză şi capacitate funcţională completă;* stadiul moderat (II), cu osteoporoză, durere, re~ doare, redusă atrofie musculară şi capacitate funcţională încă normală;*stadiul sever (III), cu osteoporoză, leziuni distructive întinse, mari atrofii musculare şi deformări articulare(subluxaţii) şi capacitate funcţională limitată; *stadiul terminal (IV), cu osteoporoză, leziuni distructive mari,anchiloză osoasă, atrofii musculare întinse, mari deformări articulare şi infirmitate importantă, bolnavul fiindobligat să stea în pat sau în fotoliu şi neputându-se ocupa de sine.

   Diagnosticul P.R. în perioadele avansate este relativ uşor, dar atenţia trebuie îndreptată către diagnosticul precoce.

   S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului în faza incipientă:

1) redoare articulară matinală;

 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel puţin o articulaţie;

3) tumefierea părţilor moi la cel puţinuna dintre articulaţii, pe o durată minimă de 6 săptămâni:

4) tumefierea (observată de medic) a uneia sau mai multor articulaţii într-un interval de 3 luni;

5) tumefierea articulară simetrică (observată de medic), cu atingerea articulară, chiar fără simetrie absolută, a articulaţiilor metacarpofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarsofalangiene, dar nu şi a interfalangienelor distale;

6) nodozităţi subcutanate (observate de medic);

7)leziuni radiologice tipice, cel puţin cu decalcifiere osoasă (modifcările degenerative nu exclud o P.R.);

8) prezenta factorului reumatoid ;

 9)lichidul sinovial sărac în mucină;

10) prezenţa a cel puţin trei din alterările histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasă, infiltraţie limfopasmocitară cu , tendinţă la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrină la suprafaţa sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroză;

11) prezenţa nodulului reumatoid în nodozitătile subcutanate.

Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4-7, iar pentru unul evident 7criterii. In practică, diagnosticul de P.R. este sugerat "când, la o femeie, se instalează insidios tumefacţii dureroase ale articulaţiei mterfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinţă la simetrie, însoţite de redoarea matinală a mâinilor, alterarea stării generale şi V.S.H. crescută, chiar dacă serologia este negativă"

   In perioada de stare, boala este dominată de manifestările articulare: dureri, tumefacţii, devieri, deformări şi anchiloze. Limitarea mişcărilor este accentuată datorită atât durerilor, cât şi contracturilor musculare, care contribuie în mare măsură şi la apariţia devierilor şi deformărilor. In primul rând sunt interesate articulaţiile metacarpo-falangiene şi mai târziu celelalte.

  Alături de manifestările articulare se întâlnesc atrofii musculare dureroase, modificări ale tegumentelor (subţiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate şi friabile), nodozităţi subcutanate, manifestări oculare (irite, iridociclite).

  In perioadele evolutive starea generală este alterată cu subfebrilitate