TULBURĂRILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile)

    Ritmul cardiac se află sub dependenţa a două sisteme reglatoare:

        - unul extracardiac (sistemul simpatic şi parasimpatic);

        - altul intracardiac (ţesutul specific).

    In mod normal, impulsul sinuzal care activează atriile şi ventriculii ia naştere în nodului sinuzal (Keith şi Flak), care emite stimuli cu o frecvenţă de 60 -80/min. Nodului sinuzal imprimă inimii ritmul său, pentru că emite stimulii cu cea mai ridicată frecvenţă, dar şi celelalte zone ale ţesutului specific pot emite stimuli.

 Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar fasciculul His, ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzală sunt numite ritmuri ectopice (heterotope).

  Tulburările de ritm se clasifică în tulburări în formarea stimulilor şi tulburări în conducerea stimulului.

    Diagnosticul tulburărilor de ritm se poate pune uneori clinic, dar este necesar un examen electrocardiografic.

A. TULBURĂRI ÎN FORMAREA STIMULILOR

1.ARITMII SINUZALE

Tahicardia sinuzală este o tulburare de ritm manifestată prin accelerarea ritmului cardiac între 100 şi 160/min., frecvenţa fiind regulată şi persistentă. Apare la efort, emoţii, în timpul digestiei, după administrarea unor medicamente (Atropină, Nitroglicerină) sau după abuzul de excitante (tutun,cafea, alcool). Se întâlneşte obişnuit în boli febrile, hipertiroidism, insuficienţa cardiacă, anemii,hemoragii, stări de colaps. Tahicardia sinuzală este în general bine suportată. Uneori bolnavii se plâng de palpitaţii sau de o jenă precordială.

 Tratamentul de bază este cel cauzal. Ca tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri, barbiturice), Hiposerpil sau Propranolul.

Bradicardia sinuzală se caracterizează printr-un ritm regulat, cu o frecvenţă a bătăilor cardiace între 40 - 60/min. Este fiziologică dacă apare la vârstnici, atleţi bine antrenaţi, în somn sau încursul sarcinii. Poate apărea şi în numeroase stări patologice: hipertensiune intracraniană, icter,febră tifoidă, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicaţii cu plumb sau digitală. Poate fi provocată şi de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc manifestările subiective. Uneori, există ameţeli, lipotimii, foarte rar sincope.

2.ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale)

Extrasistolele sunt contracţii premature, anticipate, care tulbură succesiunea regulată acontracţiilor inimii.

 După locul de origine a stimulilor care le provoacă se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) şi supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburări de ritm şi pot apărea şi la indivizi sănătoşi, după emoţii, efort, tulburări digestive sau după abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicaţia cu digitală se însoţeşte adeseori de extrasistole. Pot exista extrasistole şi în cardiopatia ischemică, în cardita reumatismală, în stenoza mitrală, etc.

De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav, uneori sunt resimţite sub formă de palpitaţii,ameţeli, înţepături, senzaţia de oprire a inimii, urmată de o lovitură puternică în piept.La palparea pulsului se constată fie o pulsaţie radială de amplitudine mică, urmată de o pauză mailungă decât cea obişnuită, numită pauză compensatoare, fie lipsa pulsaţiei radiale când extrasistolaeste foarte precoce. La auscultarea inimii, extrasistola se traduce fie prin două zgomote premature(anticipate) pe fondul regulat al bătăilor inimii, fie printr-unul singur (când este foarte precoce).

Tratamentul constă în suprimarea excitanţilor (alcool, cafea, tutun), sedative, (barbiturice,bromuri), liniştirea bolnavului.

O atenţie deosebită trebuie să se acorde extrasistolelor ventriculare (E.V.), din cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilaţie ventriculară (infarct miocardic, intoxicaţie digitalică, insuficienţă cardiacă).  Acestea se tratează cu Xilină (Lidocaină) i.v. (50 - 1 000 mg sau oral 250 mg de 4 - 6 ori/24de ore), Chinidină sulfurică (0,30 g de 3 -4 ori/24 de ore), eventual Inderal (Propranolol) (20 – 8o

  mg/24 de ore); {Contraindicaţii: bronhospasmul, insuficienţa cardiacă severă, blocurile atrio-ventriculare, bradicardiile şi hipotensiunea).

Tahicardia paroxistică este o accelerare paroxistică a bătăilor cardiace, cu început şi sfârşit brusc.Ritmul cardiac este rapid (150 - 220 de bătăi/min.) şi regulat. După locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxistică ventriculară şi supra-ventriculară (atrială sau nodală),diferenţierea făcându-se cu ajutorul electrocardiogramei.

  Tahicardia paroxistică supraventriculară este forma clinică cea mai frecventă şi poate apăre adeseori pe un cord normal (emoţii, oboseală, tulburări digestive, abuz de cafea, tutun), dar şi în cardiopatii ischemice, cardita reumatică, stenoza mitrală, tireotoxicoză.Localizarea ventriculară apare excepţional la indivizi normali. De obicei este vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune arterială severă, cardiopatie ischemică gravă,intoxicaţie digitalică.

   Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se începe cu sedative (Fenobar-bital 1/2 fiolă i.m. de 2 ori/24 de ore), Hidroxizin (1-2 fiole), Diazepam şi manevre de stimulare vagală(compresiune sau masajul sinusului carotidian, cu policele de o singură parte, alternativ, dar niciodată simultan, timp de 10 - 20 sec, cu repetare, compresiunea globilor oculari, manevraValsalva - expiraţie forţată cu glota închisă - sau Muller, înghiţirea unui aliment solid, provocarea de vărsături prin excitarea mecanică a peretelui posterior al faringelui cu o linguriţă, ingestie de apă călduţă). în caz de insucces (rareori), se administrează : digitalice injectabile [Digoxin (0,5 mg) sau Lanatosid-C], Procainamidă (i.v. lent, 100 mg/min. -500 - 1 500 mg total: oral, 1 g la 6 ore sau i.m., Chinidină sulfurică 0,30 g la 3 ore (1,2 - 2,4 g/24 deore doză totală), Propranolol, i.v. (1-5 mg) sau oral (30 - 90 mg/zi).

Flutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat şi foarte rapid (250 - 300/min.). Se întâlneşte rar la indivizi sănătoşi, apărând de obicei în caz de stenoză mitrală, hipertiroidism, cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială.Rareori se transmit toţi stimulii atriali ventriculilor, în care caz pericolul de sincopă este iminent. Flutterul atrial este foarte bine tolerat, adeseori bolnavii ignorându-şi suferinţa.. Prognosticul depinde de boala cauzală. Uneori, se poate transforma în fibrilaţie atrială.

Tratamentul de elecţie este şocul electric. In absenţă, se administrează Digitala injectabilă (veziT.P.A.), singură sau asociată cu un betablocant, uneori cu Chinidină.

Fibrilaţia atrială este o tulburare de ritm cu o frecvenţă ventriculară de obicei rapidă, neregulată şi variabilă.

 Apare în diferite boli ale inimii, obişnuit în caz de stenoză mitrală, cardiopatie ischemică,hipertiroidism, etc. In cursul fibrilaţiei, atriile sunt lipsite de contracţii propriu-zise, centrul ectopic emiţând stimuli cu o frecvenţă de 400 - 600/min. Desigur că nu toţi stimulii pot ajunge la ventriculi.

Fibrilaţia permanentă este mai obişnuită şi se caracterizează prin pulsaţii radiale şi bătăi cardiace neregulate ca intensitate şi frecvenţă.  Numărul pulsaţiilor radiale este aproape totdeauna inferior numărului contracţiilor cardiace, fenomen numit deficit al pulsului. T.A. este dificil de luat,tensiunea sistolică variind de la o sistolă la alta. De obicei nu apar simptome funcţionale, cu excepţia formelor paroxistice.Există şi forme bradicardice. Fibrilaţia atrială cu ritm ventricular de peste 100/min. conduce deobicei la insuficienţă cardiacă.

Tratamentul urmăreşte fie convertirea în ritm sinuzal prin şoc electric, fie rărirea ritmului ventricular la 60 - 70 de bătăi/min., prin blocarea nodului atrioventricular cu Digitală injectabilă(Digoxin, Lanatosid-C, 0,4 mg, repetat la 2 - 3 ore până la doza totală de 1,2 - 1,6 mg). In F.A. cu ritm ventricular foarte rar se opreşte Digitala şi se administrează, după caz, Cofeină sau Atropină.

Flutterul ventricular este o tulburare paroxistică de ritm cu frecvenţa medie de 180 -250/min.;apare în infarctul miocardic, sau blocul A-V complet, cu tablou clinic dominat de slăbiciune mare,ameţeli, sincopă după 20 sec, convulsii şi incontinenţă după 40 de secunde.

 Tratamentul de elecţie- şocul electric - trebuie aplicat imediat. Dacă aceasta nu este posibil, se administrează intravenosXilină, Procainamidă, Propranolol sau Tosilat de bretiliu.

Fibrilaţia ventriculară este o gravă tulburare de ritm, caracterizată prin contracţii ventriculare ineficiente, rapide şi necoordonate. In absenţa tratamentului medical, sfârşitul este letal.Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG.

 Apare în boli cardiace grave (cardiopatieischemică, infarct miocardic), intoxicaţia cu Digitală, Chinidină, anestezice, intervenţii pe cord etc.

Tratamentul trebuie instituit de urgenţă, obligatoriu în primele 4 minute de la instalare. Constă în şocuri electrice, masaj cardiac extern, 'cu o frecvenţă de 70 - 80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cupumnul în regiunea precordială), combinat cu respiraţie artificială, la nevoie "gură-la-gură" , eventual respiraţie asistată prin intubaţie traheală.

Diferitelor tulburări de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu acţiune antiarit-mică. Iata principalele droguri, reacţiile lor adverse şi indicaţiile.

1. Chinidina, este cel mai vechi şi cunoscut antiaritmic. Se foloseşte în mod curent sulfatul dechinidină sub formă de comprimate de 0.20 g oral.  Ca reacţii adverse se semnalează în primul rând manifestări gastrointestinale (greţuri, vărsături şi diaree), reacţii cardiovasculare (aritmii, tulburăride conducere, hipotensiune arterială, scăderea forţei de contracţie şi chiar moarte subită).Tratamentul constă în suprimarea sau diminuarea dozei şi după caz administrare de perfuzii cu noreprinefrină, izoproterenol sau angiotensină. Se contraindică administrarea Chinidinei în cazuri de intoleranţă, blocul A-V complet, tulburări de conducere, blocul de ramură, la bătrâni, fibralţia ventriculară veche sau cu hipertiroidie şi în caz de infecţii acute.

Chinidina se recomandă în extrasistolia atrială şi ventriculară, fibrilaţia atrială recentă, Flutter atrial, Tahicardia paroxisticăatrială, uneori tahicardii sau fibrilaţii ventriculare. Doza este de 0,20 g de 3 - 5 ori/zi şi poatemerge până la 0,20 g la 3 ore. Asocierea Chinidinei cu Propanololul este utilă. In general Chinidina este administrată pe cale orală fiind contraindicată calea i.v.

2. Procainamida este un antiaritmic cu proprietăţi similare Chinidinei. Fiind antagonistă sulfamidelor, administrarea concomitentă este contraindicată.

Ca reacţii adverse rareori se semnalează intoleranţă, mai frecvent tulburări gastrointestinale, febră, frisoane, artralgii, erupţii cutanate şi uneori lupusul eritematos care dispare după întreruperea drogului. Este comercializat însubdenumirea de Pronestyl, care se prezintă sub formă de tablete (1 tabletă = 250 mg) şiinjectabile (flacoane de 10 ml, 1 ml = 100 mg). Calea orală este preferabilă. Se administrează 0,5 -1 g (2 - 4 tablete/24 ore).

Indicaţiile procainamidei sunt: tahicardia ventriculară când se recomandă administrarea i.v., fibrilaţia ventriculară (i.v. lent), extrasistolia ventriculară şi uneletahicardii supraventriculare.

3. Lidocaina (Xilina), acţionează prompt, are scurtă durată de acţiune, este eficace în tulburările de ritm ventriculare, iar reacţiile adverse sunt minime. Contraindicaţiile sunt reduse (convulsii şi blocul total).

 Este indicată în extrasistole ventriculare şi tahicardii ventriculare. E ste drogul deelecţie. în tulburările de ritm ventriculare, din infarctul de miocard şi din intoxicaţia cu digitală. Se administrează 50 - 100 mg i.v., urmată de o perfuzie cu aceeaşi cantitate.

4. Difenilhidantoina (Dilantin, Di-Hydan), se administrează fie i.v. (doza iniţială 250 mg, şi apoi dozede 50 - 100 mg până la dispariţia aritmiei), fie oral (300 - 400 mg/zi). Este indicată în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventriculare, aritmiile din infarctul de miocard, aritmiile repetitiveşi profilactic în unele anestezii. Ca reacţii adverse pot să apară hipotensiunea arterială şi decompensarea cardiacă. Nu se administrează la bolnavii cu miocardul alterat, cu insuficienţă cardiacă sau în caz de intoleranţă.

5. Propanololul (Inderal), este un Betablocant adrenergic, cu rol important în tratamentul aritmiilor, blocând efectele catecolaminelor, (adrenalină, noradrenalină). Uneori se asociază cu Chinidina.

 Este indicat în aritmii atriale (extrasistole, tahicardii, cu bloc A-V sau fără, fibrilaţieatrială, flutter atrial, tahicardia paroxistică atrială), aritmiile din infarctul miocardic sua digitalice.Doza este după caz, oral, sau i.v 20 - 60 şi chiar 120 mg. Se prezintă sub formă de comprimate de 0,010 g şi 0,040 g şi fiole de 5 ml cu 0,05 g, administrat i.v.

 Poate provoca reacţii adverse:hipotensiune, bronhospasm, greaţă, vărsături, diaree şi decompensare cardiacă.

Alte betablocante folosite în clinică sunt: Trasicor, Visken, Aptine, Lopressor.

6. Cordarona (Amiodaronă) este utilizată în ultimul timp în diferite tulburări de ritm, ca blocant al calciului şi ca vasodilatator coronarian şi general.

 Este util în tahicardii ventriculare sau supraventriculare, în fibrilaţia atrială şi flutterul atrial.  Doza zilnică este de 200 - 600mg/24 h.

7. Verapaminul (Ipoveratril, Isoptin, Cordilox), este de asemenea un antiaritmic, care acţionează ca blocant al calciului.

 Ca reacţii adverse poate determina bradicardie, hipo-tensiune arterială şi uneori decompensare cardiacă pe un miocard deteriorat.

 Este indicat în tahicardia supraventriculară (chiar paroxistică), în fibrilaţia şi flutterul atrial şi în extrasistolele atriale şi ventriculare. Este eficace în angina pectorală şi hipertensiunea arterială. Dozele i.v. sunt de 1 - 10mg.

8. Digitala acţionează ca antiaritmic în anumite tulburări de ritm. Este indicată în aritmia extrasistolică care apare la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, în crizele frecvente de tahicardie paroxistică atrială (preventiv şi curativ), în fibrilaţia atrială şi în flutterul atrial cu răspuns ventricular rapid. In urgenţe se foloseşte lent, intravenos, Lanatozidul C (fiole de 0,4 mg), sauDigoxina (fiole de 0,5 mg). Injecţiile i.v. se pot repeta, în funcţie de răspuns, o jumătate fiolă la 4ore până la 1,6 mg/24 h.

 Astfel în fibrilaţia atrială ca tratament de întreţinere se dă un comprimat/zi, 5 zile/săptămână.

9. Şocul electric, extern (defibrilarea externă), acţionează tot antiaritmic în: Fibrilaţia atrială,Flutter atrial şi tahicardia paroxistică ventriculară care de obicei constituie o mare urgenţă.

10. In toate aritmiile se înlătură surmenajul, cafeaua, tutunul şi alcoolul. Se recomandă odihnă,asanarea infecţiilor de focar şi administrarea de tranchilizante (Meprobamat 2 - 3 comprimate/zi,Napotom 1 - 3/zi, Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg, Hidroxizin, Atarax 2 - 3/zi) sau sedative(Extraveral 2-3 comprimate/zi, Bromoval 2-3 comprimate/zi, Pasinal, Dormitai etc). Când aritmia apare după supradozaj digitalic se întrerupe digitala şi se administrează clorură de potasiu 3-6 g/zi.

B.  TULBURĂRI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR

 In mod curent se numesc blocuri şi se datoresc întreruperii sau încetinirii conducerii undei de excitaţie (stimulului).

După locul obstacolului, există blocuri sino-atriale (nodul sinuzal), blocuri atrio-ventriculare (nodulAschoff-Tawara) şi blocuri de ramură (obstacol) pe una din ramuri).

Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografic şi se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete, pauza care rezultă fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal.Apar rar şi este de obicei benign.Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes.

 In aceste cazuri se administrează Atropinăo,5-l mg, i.'v, repetat la nevoie la 6 ore,Efedrină 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore, Izoproterenol(Aludrin, Bronhodilatin).

Blocul de ramură este o tulburare de obicei gravă, întâlnindu-se rar la indivizi sănătoşi, în general apare în caz de cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită reumatismală etc. Diagnosticul se precizează electrocardiografic.

Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventă, caracterizatăprin întârzierea sau absenţa răspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simplă este blocul A-V incomplet, de gradul I, care constă în întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiogramă se notează prelungirea intervalului P-R. Apariţia sa în cursul reumatismului articular acut semnifică atingerea miocardică.

In formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al II-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi.

 Ritmul cardiac este lent (35 - 40/min.), dar simptomele funcţionale lipsesc.

 Când blocul de gradul al II-lea este instabil, în perioada de trecere către blocul complet pot apărea ameţeli sau sincope.

Cea mai gravă formă este blocul A-V de gradul al III-lea,sau complet, caracterizat prin întreruperea totală a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi.Datorită acestui fapt intră în joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecvenţă de 30 - 40/min. Inima se găseşte sub influenţa a doi centri: un centru sinuzal, pentru atrii şi un centru ventricular, pentru ventriculi.

Blocul complet se caracterizează clinic printr-o frecvenţă joasă, de cea 30/min., care nu se modifică la efort, febră sau injectarea de Atropină. Diagnosticul se precizează electrocardiografic.Simptomele subiective lipsesc. Totuşi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibilă.

Oprirea inimii poartă numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, şi care este datorit ischemiei cerebrale, iar manifestările depind de durata pauzei ventriculare (asistolă ventriculară).Bolnavul îşi pierde brusc cunoştinţa, este palid, iar pulsul şi zgomotele cardiace sunt absente. După câteva secunde se cianozează, iar respiraţia devine zgomotoasă. Apoi apar convulsii generalizate cu midriază. După 15 - 60 de secunde, bolnavul îşi revine brusc, obrajii devin roşii, pulsul şi zgomotele inimii reapar.

 Există şi o stare de rău sincopal, cu crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebită de criza epileptică (muşcarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii şi come, deoarece tratamentul este diferit.

Etiologia tulburărilor de conducere este variabilă: factori ischemici (cardiopatie ischemică, I.M.),congenitali, inflamatori (endocardită bacteriană, R.A.A., difterie, febră tifoidă), droguri (Digitală,Chinidină), metabolici (hiperkaliemie)etc.

Tratamentul etiologic se adresează cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea Chinidinei sau Digitalei,coronarodilatatoare etc.). Simptomatic, în cazurile în care A-V scade sub 35 de bătăi/min., Izuprel,Bronhodilatin, Aleudrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore, sublingual), Atropină (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg,oral la 6 ore) şi Nefrix.

Blocurile A-V apar de obicei în infarcte, miocardite, supradozajdigitalic, după antiaritmice, şi în hiperpotasemie .

Tratamentul se adresează factorilor cauzali.

 Blocurile de gradul I nu reclamă decât supraveghere.

Cele de gradul II, necesită atropină i.v. 1 mg sau în perfuzie însoluţie glucozată 5%, sau noradrenalină perfuzie. Uneori se administrează corticoterapie.

BlocurileA-V de gradul III, pot benefecia de Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual, sau Efedrina50 mg la 4 - 6 ore. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic şi sedative (Fenobarbital). In cazuri extreme se administrează Adrenalină 0,5 ml din soluţia de l%o, subcutanat la 8 h.

Electrostimulareaeste un procedeu de utilitate deosebită. Stimularea electrică poate fi temporară sau permanentă,când electrozii unui Pace-maker, permanent pot fi implantaţi în miocard sau endocavitar.

 In crizele de sindrom Adams-Stokes se administrează simpatomimetice,Adrenalină, Noradrenalină. Se urmăreşte restabilirea respiraţiei prin respiraţie artificială sau respiraţie "gură-la-gură", prin masaj cardiac, stimulare mecanică a cordului şi, în sfârşit, stimulare electrică.